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この記事で解決できるお悩み
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医療事務の窓口対応は、ほとんどが患者対応になります。
患者さんから保険証をお預かりして確認をしてお返しする流れですが、これが意外と難しいです。
医療事務の経験者の私が、記事の前半で『医療事務の窓口対応！保険確認の流れ』を解説し、
後半では『事例付き！保険証確認時の窓口対応は難しい』について紹介するので、参考にしてくださいね！
この記事を読み終えることで、保険証確認時の窓口対応で、何が難しくてどう対応したら良いのかが理解出来ると思います。
目次
医療事務の窓口対応！保険確認の流れ
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1つずつ解説していきます。
①患者さんの受診が初めての場合
患者さんが当院の受診が初めての場合は、カルテを作成する必要があります。
初めての場合は、クリニックの受付が何処だかわからない方もいらっしゃるので、戸惑っている場合は、医療事務が声を掛けましょう。
初診になるのでカルテを作るため問診票を用意。
問診票をバインダーに挟み、ボールペンを付けて、患者さんに記入をお願いしましょう。
その時に、手が不自由な方の場合は、医師や看護師に相談し、必要によって医療事務が患者さんに確認しながら問診票を記載することもあります。
保険診療と自由診療とカルテが別の為、保険診療可能な症状かを問診票をみて判断しましょう。
電子カルテの場合は、頭書きに保険指定が必要になってきます。
保険診療でない場合でも、ご本人確認の為に保険証を確認する医療機関が多いです。
また、患者さんは必ずしも保険証を持っているとは限らないので、患者さんの言葉に気を付けて対応しましょう。
保険証の確認後、登録が終わったら、患者さんを間違えないように『保険証の提示ありがとうございました。』と『保険証をお返しします。』を伝えましょう。
②患者さんの受診が2回目以降の場合
患者さんが当院の受診が2回目以降の場合は、カルテを出して、保険証確認を行います。
受診が2回目以降の場合は、受付で診察券を提示されることが多いです。
その為、診察券を見て、カルテを出し『今月初めての受診か』『今月保険証を確認しているか』を確認しましょう。
保険診療でない場合でも、ご本人確認の為に保険証を確認する医療機関が多いです。
その為、患者さんに保険証を確認させて頂きたいことを伝えて、保険証を確認します。
また、患者さんは必ずしも保険証を持っているとは限らないので、患者さんの言葉に気を付けて対応しましょう。
問診票をバインダーに挟み、ボールペンを付けて、患者さんに記入をお願いしましょう。
その時に、手が不自由な方の場合は、医師や看護師に相談し、必要によって医療事務が患者さんに確認しながら問診票を記載することもあります。
保険診療と自由診療とカルテが別の為、保険診療可能な症状かを問診票をみて判断しましょう。
電子カルテの場合は頭書きに保険指定が必要になってきます。
保険証の確認後、登録が終わったら、患者さんを間違えないように『保険証の提示ありがとうございました。』と『保険証をお返しします。』を伝えましょう。
保険診療と自由診療の違い！Q＆A
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例え、医療事務の新人さんでも、医療事務になったのであれば『保険が可能なのか』『自費になるのか』の判断が出来ると思われていますので、わからない場合は勉強しましょう！
保険診療可能な場合
- 自覚症状がある場合
- 健康診断で医療機関の受診をすすめられた場合
『鼻水が出て辛い』『湿疹が酷くなって痒い』など症状がある場合、また健康診断の結果で詳しく調べて貰った方が良い場合も、保険診療可能になります。
自費診療の場合
- 健康診断
- 人間ドック
- 予防接種
- 診断書の作成希望
- 職場での怪我・事故（労災）
- 通勤途中の怪我・事故（労災）
- 交通事故（自賠責）
- 妊娠
- ピル
妊娠中で貧血など治療が必要な場合は、保険診療可能ですが、健康診断は自費になります。
なので、医療事務は何処から報酬を得るのか？考えながら受付をしましょう。
事例付き！保険証確認時の窓口対応は難しい
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1つずつ解説していきます。
①患者さんに保険証の提示を拒まれた時
例えば、患者さんが8月31日に受診をし、その時に保険証を提示し、9月1日に来院した場合、保険証の提示を頼んでも拒まれることがあります。
医療事務
Ａさん
医療事務
Ａさん
医療事務
Ａさん
この患者さんに、医療事務はどう対応したら、保険証を提示してくれるでしょう？
難しい患者対応ですが、医療事務が保険証を月1回確認する理由を理解していれば、すんなり答えられますよ。
▼月1回保険証確認を行う理由の説明は▼
②患者さんが保険証を自宅に忘れた時
患者さんに保険証が確認出来なければ、自費でお支払いになることを説明しましょう。
しかし、保険証を持参してもらえる可能性があるのであれば、それを選択することもあるので難しいです。
- 本日の会計を全額自己負担で、患者さんに支払ってもらう
- 患者さんを受付せずに、自宅に1度帰って貰い、保険証を持参してもらう
- 患者さんを受付して、待ち時間に自宅に1度帰って貰い、保険証を持参してもらう
- 患者さんが家族に電話をかけ、保険証を医療機関に届けてもらう
- 患者さんが診察終了後、処方箋発行までの間に自宅に1度帰って貰い、保険証を持参してもらう
自費でお支払いをしてもらう場合は、患者は10割負担になりますので、お代がいつもよりもかかることを説明しましょう。
③患者さんに提示された保険証の有効期限が切れていた時
患者さんに有効期限の切れている保険証は使用出来ないので、自費になることを説明しましょう。
しかし、新しい保険証が自宅にあるとわかっている場合は『患者さんが保険証を自宅に忘れた時』と同じで、保険証を持参してもらえる可能性があるのであれば、それを選択することもあります。
- 本日の会計を全額自己負担で、患者さんに支払ってもらう
- 患者さんを受付せずに、自宅に1度帰って貰い、保険証を持参してもらう
- 患者さんを受付して、待ち時間に自宅に1度帰って貰い、保険証を持参してもらう
- 患者さんが家族に電話をかけ、保険証を医療機関に届けてもらう
- 患者さんが診察終了後、処方箋発行までの間に自宅に1度帰って貰い、保険証を持参してもらう
ですが、新しい保険証が自宅に届いていない場合は、医療機関によっては『診察の待ち時間に保険者に電話をして、保険証を郵送されているかを確認する』こともありますが、
通常であれば『本日の会計を全額自己負担で患者に支払ってもらう』ことが多いですね。
④患者さんが今加入している保険証がない時
患者さんが何らかの理由で、今加入している保険証がない場合もあります。
- 会社を退職し保険証がない
- 国民健康保険の加入の手続き中で保険証がない
- 保険証を紛失してしまって、保険証がない
- 保険料が払えなくて、保険証がない
その為、医療機関の受診の受付時に保険証の提示がなければ、全額自己負担になることを説明しましょう。
実際に、会計時に思っていた金額よりも高い場合は、患者さんが支払えない場合もありますので、
受付時に『本日は全額自己負担になるので、いつも支払っている金額よりも高くなりますが大丈夫でしょうか？』と患者さんに一言声を掛けておくと、会計時のトラブルが防げますよ。
⑤高齢受給者証の対象の患者さんの時
高齢受給者証対象の方が、被保険者証しか受付で提示されなかった場合のやり取りも難しいですね。
医療事務
〇〇さん
受付医療事務
〇〇さん
受付医療事務
〇〇さん
受付医療事務
〇〇さん
受付医療事務
この方の場合は、ご自宅に保険証が届いているかも？と思い出したので、取りに帰って頂きましたが、
必ずしも保険証が届いているとは限らないので、その場合の対処方法は、医療機関の考えによって違ってくると思いますが、わかりやすく丁寧に対応すれば理解されると思いますよ。
▼高齢受給者証はいつから必要なのかの説明は▼
⑥患者さんに国民健康保険被保険者資格証明書を提示された時
クリニックの受付で『国民健康保険被保険者資格』を提示され、受付をし治療を行う前に、患者さんに確認をした方が、医療機関の損失を未然に防げることもあります。
医療事務
患者さん
医療事務
診察室に行き医師に
医療事務
医療機関の損失を減らすため、治療をする前に院長に伝えましょう。
治療をしてから
患者さん
では全額損失になりますので、医師が損をしないように、患者さんの状態をみて、どう治療をするかの判断を委ねましょう。
⑦生活保護受給者で医療券を持参していない患者さんの時
医療機関の受付で
患者さん
患者さん
実際に、待合室に待っている他の方に『自分が生活保護だと知られたくない場合』は、言葉を濁してお話されますので、『生活保護』の言葉を言わないようにしましょう。
その場合『医療券』を持参されていない場合も多いので『福祉事務所の担当の方のお名前』を上手く聞き出しましょうね。
⑧医療事務が保険証を渡し間違えた時
医療事務が、保険証紛失や渡し間違えはあってはならないことですが、起こりうることもありますので、患者さんに保険証をお返しする方法を医療機関で決めておくと良いですよ。
その方法は
- 診察待ちの患者さんの、お名前をお呼びして、保険証をお返しする
- 待合室で待っている患者さんのところまで行って、保険証をお返しする
- 会計時に患者さんの、お名前をお呼びして、診察券と領収証と一緒に、保険証をお返しする
▼保険証紛失！返し間違えてしまったら？▼
まとめ
- 患者さんに保険証の提示を求めても断られることもあるので、言葉を選んで対応をする
- 保険証が確認出来なければ、全額自己負担になることを患者さんに説明をして納得してもらってから受付をする
- 患者さんを怒らせないように窓口対応をするのは難しい
あくまでも私の経験上ですので、ご了承ください。
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