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この記事で解決できるお悩み
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医療機関の収入のほとんどは、レセプト業務で請求した診療報酬で成り立っています。
しかし、レセプトを請求した点数分の報酬が医療機関に振り込まれない場合もありますね。
その理由が、レセプト返戻やレセプト査定があった時。
医療事務の経験者の私が、記事の前半で『レセプト返戻とレセプト査定の違いは？』を解説し、
後半では『返戻対策はどうしたら良いの？』と『査定対策はどうしたら良いの？』について紹介するので、参考にしてくださいね！
この記事を読み終えることで、レセプト返戻とレセプト査定の違いがわかると思います。
目次
レセプト返戻と査定の違いは？
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わかりにくかったら、ごめんなさい。
医療機関がレセプトを提出したら、審査支払機関や保険者で審査が行われます。
その為、審査を通らないと医療機関に診療報酬は支払われません。
| 返戻 | 査定 | |
どのような場合に行われるのか？ |
レセプトの内容に確認が必要な場合 | 請求が不適当と判断した場合 |
どのようにわかるのか？ |
レセプト自体を差し戻す | 不適当な項目を修正（減額・減点など）増減点連絡書が届く |
報酬は得られる？ |
レセプト自体が戻されたので報酬は得られない | 減額・減点分が差し引かれて支払われる |
再請求は？ |
修正すれば、再請求は可能で、審査が通れば、報酬も得られる | 納得が出来なければ「再審査・取り下げ依頼書」を書き提出する |
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①レセプト返戻とは？
レセプト返戻は、レセプトの記載内容に不備や誤りなどがあり、レセプトの内容に確認が必要な場合は、審査支払機関や保険者から、提出した保険医療機関にレセプトが差し戻されます。
その為、病院やクリニックなどの医療機関は内容を精査、修正し、再提出することになります。
その後、再提出で適切だと判断されれば、医療機関に報酬が入りますよ。
ただ、当月に見込んだ報酬を得られないので、医療機関の人件費などの支払いに影響を及ぼすこともありますね・・・
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②レセプト査定とは？
レセプト査定は、レセプトに記載されている内容を不適切であると判断した場合、審査支払機関や保険者から、提出した保険医療機関にレセプトの項目内容を修正（減額・減点など）し、調整した額で支払われることをいいます。
その為、査定は実施した医療行為の報酬が得られないので、医療機関にとっては厳しい制度です。
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レセプト返戻はどのようにわかるの？
レセプトの返戻は、毎月、社会保険診療報酬支払基金と国保健康保険団体連合会から当月の報酬額の書類と一緒に、返戻がある時「返戻内訳書」が届きます。
※返戻が無い場合は、届きません。
返戻内訳書とは？
提出されたレセプトについて点検・審査した結果、レセプトの内容に確認が必要な場合「返戻内訳書」が届きます。
- 保険者番号
- 本人？外来？
- 氏名
- 日数
- 請求点数
- 事由
このままだと「審査支払機関や保険者から報酬を出せません。」「修正をして再提出をすれば再審査を行い、報酬を得ることも可能です。」と、いう書類です。
レセプト返戻対策はどんなことをしたら良い？
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レセプト返戻の多くは保険証の入力ミス
ほとんどの場合は保険証の不備が多いです。
- 保険資格喪失後の受診
- 保険者番号・記号・番号の不備
- 氏名の不備
- 生年月日の不備
- 男・女の不備
何処に、診療報酬を請求すれば良いのか？該当者なしで、わからないので、レセプト自体が戻されます。
その為、保険証を忘れた場合は、自費精算にする。
また、保険証が変更になっていて、登録し直す時は、いつから資格があるのか？を確認し、数字を間違えないように入力をしましょう！
レセプト査定はどのようにわかるの？
レセプトの査定は、毎月、社会保険診療報酬支払基金と国保健康保険団体連合会から当月の報酬額の書類と一緒に、査定がある時「増減点通知書」が届きます。
※査定が無い場合は、届きません。
増減点通知書とは？
提出されたレセプトについて点検・審査した結果、請求点数に増減がある場合「増減点通知書」が届きます。
- 保険者番号
- 氏名
- 何処を増減点したのかの箇所
11初診
13医学管理
14在宅
21内服
22頓服
23外用
24調剤
25処方
26麻毒
27調基
28投薬その他
31皮下筋肉内
33注射その他
39薬剤料減点
40処置・薬剤
50手術・薬剤
54麻酔・薬剤
60検査・病理
70画像診断
80その他
90入院基本料
97食事・生活療養標準食負担 - 法別
- 増減点数（全額）
- 事由
「増減点通知書」は、結果の書類です。
その為、「減点しました」の結果が載っています。
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レセプト算定対策はどんなことをしたら良い？
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増減点通知書に書かれている事由に、記載されているローマ字で何処が減点されたのか？確認します。
①診療内容に関する増減点箇所で減点されたのか？
1.診療内容に関するもの
- A.療養担当規則等に照らし、医学的に適応と認められないもの
- B.療養担当規則等に照らし、医学的に過剰、重複と認められるもの
- C.療養担当規則等に照らし、A、B以外の医学的理由により適当と認められないもの
- D.告示・通知の算定要件に、合致していないと認められるもの
また、レセプトチェックのソフトを導入して行ってもらうのも対策の1つです。
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②事務上に関する増減点箇所で減点されたのか？
2.事務上に関するもの
- F.固定点数が誤っているもの
- G.請求点数の集計が誤っているもの
- H.縦計計算が誤っているもの
- K.その他
システム上、難しい場合は、医療事務が計算の時に手修正をする操作を仕事に追加しなければ、また同じことを繰り返します。
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③縦覧点検で減点されたのか？
複数月にわたるレセプトの通覧点数により補正・査定された内容
- 何か月に１度しか算定出来ないもの
- 初回コメントが入っているのに、初回ではない場合
- 月に１回しか算定出来ないのに、２回算定している場合
- 初診料を算定してから１ヶ月以上経過しないと算定出来ないのに算定してしまった場合
- 同月算定不可のもの算定してしまった場合
- 薬の長期処方
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④入外点検で減点されたのか？
入院と入院外レセプトの通覧点検により補正・査定された内容
これも、縦覧点検と同じで、診療点数早見表を開いて調べる癖をつけると良いですよ。
- 入院費で算定しているのに外来でも算定していたら減点されます
- 退院から1ヶ月経過しないと算定出来ないものを退院直後に算定していたら減点されます
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まとめ
- レセプト返戻は、レセプトの記載内容に不備や誤りなどがあり、レセプトの内容に確認が必要な場合は、審査支払機関や保険者から、提出した保険医療機関にレセプトが差し戻されます。
- レセプト査定は、レセプトに記載されている内容を不適切であると判断した場合、審査支払機関や保険者から、提出した保険医療機関にレセプトの項目内容を修正（減額・減点など）し、調整した額で支払われることをいいます。
あくまでも私の経験上ですので、ご了承ください。
レセプトの返戻が来ても、再請求をし、審査を通過しないと、医療機関に報酬が入りません。
また、返戻操作がめんどくさいのであれば、返戻が来ないように保険証の入力を間違えなく入力する対策が必要！
レセプト点検の勉強になる本も出版されているので、勉強をしたい方は購入を検討してみても良いかもしれません。
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