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この記事で解決できるお悩み
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医療機関は、毎月、支払基金と国保連合会にレセプトを提出します。
その後、レセプトの記載に不備がある場合は、レセプト返戻と言って、レセプトが医療機関に返ってきます。
その処理を行わないと、医療機関に報酬が入りません。
医療事務の経験者の私が、記事の前半で『国民健康保険レセプト返戻が来る理由（保険内容）』を解説し、
後半では『レセプト返戻！国保から社保へ返戻再審査請求の処理』について紹介するので、参考にしてくださいね！
この記事を読み終えることで、レセプト返戻が来る理由と、返戻再審査請求の処理がわかると思います。
レセプト点検を勉強したいのであれば、レセプト点検の本を購入して勉強をするか、医療事務講座の受講がおすすめです！
目次
国民健康保険レセプト返戻が来る理由（保険内容）
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実際、クリニックのレセプト返戻のほとんどが、保険登録のミスが多いですね。
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1つずつ解説していきます。
①保険証の資格喪失後の受診
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実際の例をあげてみます。
国民健康保険喪失後の受診の例
患者さんが保険証が4月1日から変更になっていることを医療機関で話さなければ、医療機関は市区町村国保を確認し、患者さんは市区町村国保で受診をします。
患者さんが保険証が変更になることを言われない限り、上のような場合の資格喪失後の受診を防ぐことは出来ません。
そして、市区町村国保は国保連合会、健康保険組合は支払基金、審査支払機関が違うため、医療機関にレセプト返戻が来ます。
ほとんどの場合は、レセプトに新しい保険者・記号・番号が記載されていて、その通りに修正し再提出を行えば、報酬を得ることが出来ますよ。
②保険証の保険者番号・記号・番号の違い
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①電子カルテやレセコンに保険者番号・記号・番号を入力ミスをした場合
市区町村国保で引っ越しをされた場合は、引っ越しをされた先で、患者さんが保険証の変更の手続きをします。
その為、新しい市区町村国保を持参された場合は、電子カルテやレセコンの保険者を修正登録を行わないと、レセプト返戻が来ますよ。
実際に、患者さんが持参した保険証を確認する時、いつから保険者が変更になったのか？気を付けて確認をしましょう！
②保険者は変更がないが、記号・番号が変更になっている場合
久しぶりに来院された患者さんの場合は、患者さんが現在加入している保険証は市区町村国保、その前は健康保険組合、その前は市区町村国保だった場合もあります。
そして、医療機関に受診した際は、健康保険組合の前の市区町村国保加入時に受診をしたのが最後で、久しぶり来院された。
なので、電子カルテやレセコンの保険者番号が一緒だったので、その保険者番号で領収証を作成したが、実際は記号・番号は変更になっていたのに気づかなかった。
こんな場合は、レセプト返戻が来ることがあります。
その為、保険証確認時は、保険者番号・記号・番号の数字をよくみて、落ち着いて入力をすることを心掛けましょう！
③保険種別1・保険種別2・本人家族区分の違い
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- 前期高齢者から後期高齢者医療に変更になっているのに、保険種別1が、国保で請求されている
- 本人なのに、家族で請求されている
- 0高外7なのに、8高外一で請求されている
この場合、電子カルテやレセコンを修正登録する際に、何かを設定し忘れたか？何かを設定してしまったか？が考えられるので、保険証が変更になった時のやり方を復習をして、電子カルテやレセコンを修正登録をし直す必要があります。
0高外7なのに8高外一で請求をしている場合は、3割なのに2割で請求をしていたか、3割なのに1割で請求をしていたか、どちらかになり、医療機関の患者自己負担金も変わってきますね。
その際、報酬をどのように得るのか？医療機関の考えにもよりますので、確認が必要ですよ。
実際に、電子カルテやレセコンの保険証割合の設定の保険種別や保険区分のところを修正しないと、保険種別は正しく表示されないこともあるので、注意が必要！
④生年月日の違い
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- 1.明治
- 2.大正
- 3.昭和
- 4.平成
- 5.令和
- 平成生まれなのに、昭和生まれで登録をしてしまった
- 令和生まれなのに、平成生まれで登録をしてしまった
今だと、令和生まれと平成生まれだと値段や加算が違いますので、気を付けて登録をしましょう！
⑤男・女の違い
落ち着いて入力をすれば間違えることは少ないのですが、1男、2女、なので数字を間違えてしまうとレセプト返戻がきます。
ほとんどの場合、新患の方が多いので、新患登録をした場合は、2人の目でチェックするなど対策を行うと防げますよ。
次は、国保から社保へ返戻再審査請求の処理のやり方を紹介します。
レセプト返戻！国保から社保へ返戻再審査請求の処理
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診療録（カルテ）は、1号用紙、2号用紙、3号用紙、セットです。
例「1年10月分、国保から社保加入をされていた。電子カルテやレセコンの保険確認画面を確認したら、患者さんから提示されたのは、国保だった。」
医療機関は保険確認業務を行っていたので、落ち度はない場合、レセプトの返戻に、保険者番号、記号、番号、本人家族の内容の記載がある場合が多いです。
しかし、社保は支払基金へ提出する。国保は国保連合会へ提出する。
その為、国保から社保へ加入していたレセプトは医療機関に返戻されることがほとんどです。
保険証のレセプト返戻は、診療録１号用紙の記載が違っていた為なので、1年10月分の1号用紙の保険者を修正する必要がありますね。
返戻は過去のものなので、過去の日付まで戻って保険者の登録を行わないと、レセプト返戻の修正が出来ないので注意が必要です！
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診療録1号用紙、2号用紙、3号用紙はセット
1年10月分の1号用紙の保険者を変更する作業をする
1号用紙、2号用紙、3号用紙はセットなので
2号用紙の診療内容も保険者を変更する
3号用紙の会計カードも保険者を変更する
病名、初再診、処置行為、検査、処方内容などを、社保の保険者に移動します。
国保のデーターの総点数が０になり、請求なしになっているか？確認します。
国保の返戻されたレセプトの総点数と、社保の領収証に記載されている領収証の総点数が一緒か？確認します。
一緒であれば、社保にデーターが移ったことになります。
あっていれば、国保の保険者番号に記載されていた内容が、社保の保険者番号に移ったことになります。
電子カルテやレセコンのやり方をみて、処理を行わないと、せっかくデーターを移したのに、提出が出来ません。
提出が出来ないと、医療機関に報酬が入りません。
修正を行ったら、返戻の総括表を作成し、レセプト返戻再請求の処理を行います。
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まとめ：保険の勉強は医療事務講座がおすすめ！
- 国民健康保険からレセプト返戻が来る理由は、保険内容の不備のことが多い
- 資格喪失後の受診や記号番号など、入力ミスが多い
- 国民健康保険から社保へ変更した場合は、診療録1号用紙から修正をし、社保のレセプトを作成する必要がある
あくまでも私の経験上ですので、ご了承ください。
医療事務の初心者向けに紹介しました。
今は、自動的に保険証の番号が電子カルテやレセコンに入力できる医療機関もありますが、きちんと入力出来ているかを人の目で見て最終確認をした方が、ミスは防げますよ。
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