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tomeoffice
面接受付担当も経験、陰の採用担当者でした！
こんな悩みを解決できる記事を用意しました。
医療事務の新人さんは、保険証確認で戸惑う事も多いと思います。
実際に、保険証の確認は経験をしていかないと難しいことも多いですね。
記事の前半では『医療事務の保険証確認の仕方』を解説し、
後半では『医療事務の保険証確認の注意点』と『医療事務が保険証確認を月1回行う理由』について紹介するので、参考にしてくださいね！
この記事を読み終えることで、医療事務の新人さんでも保険証確認の仕方が理解出来ると思います。
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目次
医療事務の保険証確認の仕方
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①受診が初めての場合
受診が初めての場合は、カルテの1号用紙を作成する為に、保険証に記載されている内容を確認します。
- 氏名
- 生年月日
- 性別
- 保険者番号・記号・番号
- 本人・家族
- 資格取得日・交付年月日
- 有効期限
- 住所
▼確認することはこちらを▼
②カルテがあるの場合
カルテがある場合は、カルテに記載されている保険証と、患者さんが持参された保険証が一緒かを確認をします。
紙カルテの場合は、カルテの棚からカルテを出し、
電子カルテの場合は、患者IDや氏名検索から、患者さんのカルテを出します。
紙カルテの場合は、カルテに記載されている保険証と、患者さんが持参した保険証と一緒かを確認し、
レセコンに患者IDや氏名検索をし、患者さんを呼び出し、保険登録をしている画面を開き、紙カルテの保険証記載と一緒かを確認します。
電子カルテの場合は、保険登録をしている画面を開き、患者さんが持参した保険証と一緒かを確認する。
紙カルテの場合は、保険証確認欄にレ点をつけ、レセコンの保険証確認画面にレ点をつけ、確認した記録を残し、
電子カルテの場合は、保険証確認画面にレ点をつけ、確認した記録を残します。
その理由は、保険者から保険証確認の有無を問われた場合、記録があると証明になるからです。
▼保険証変更になっている場合は▼
医療事務の保険証確認の注意点【被保険者証と公費医療証の併用の場合】
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①被保険者証と公費医療証の氏名と生年月日が同じかを確認する
被保険者証と公費医療証を提示された場合は、2つの氏名と生年月日が同じかを確認し、同じ場合にレセコンや電子カルテに登録を行います。
たまに、具合の悪い患者さんは、家族の方の保険証を間違って提示されることもありますので気を付けましょう。
②被保険者証と公費医療証の有効期限内の受診かを確認する
被保険者証と公費医療証を提示された場合は、2つの証の有効期限内の受診かを確認する必要があります。
その理由は、患者さんは有効期限切れの保険証を提示される場合もあるから。
公費の場合は『年齢で資格を喪失している場合』『公費の申請をしていなくて資格を喪失している場合』があります。
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▼保険証の有効期限が切れていたら▼
③公費医療証が使用できる医療機関かを確認する
公費医療証を提示された場合は、当院で使用できる医療証かを確認します。
その理由は、公費によって、使用できる医療機関の登録が必要であり、登録されていない医療証は使用することが出来ません。
その為、公費が使用出来ない場合は、患者さんに主保険の自己負担割合で支払いをしてもらい、患者さんが公費の保険者に手続きをして還付してもらう形になりますので、確認と説明を忘れずに！
④揃えて確認をしないと保険確認したことにならない
被保険者証と公費医療証が、レセコンや電子カルテに登録をされている場合は、2つ揃えて確認が必要です。
その理由は、どちらかの資格が喪失している場合は、レセプト返戻がきて、医療機関の損失になるので注意！
また、医療事務の基礎知識の勉強をしていない場合は、実際に本を読んで知識を増やすのも良いですね！
医療事務の保険証確認の注意点【高齢受給者証】
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①高齢受給者証の対象者
『高齢受給者証』の対象者は、いつが誕生日なのかによって違います。
今月1日に70歳なった方は、今月1日から高齢受給者証対象者
今月2日以降から月末までに70歳になった方は、来月の1日から高齢受給者証対象
②高齢受給者証の種類
高齢受給者証は『被保険者証と高齢受給者証がわかれている場合』と『被保険者証兼高齢受給者証で1枚の場合』があります。
その為、被保険者証と高齢受給者証がわかれている場合は、2つ揃えて確認が必要です。
③高齢受給者証の区分と患者一部負担金
高齢受給者証は区分で、患者一部負担金割合が違います。
| 区分 | レセプト区分（給付割合） | 一部負担金の割合 |
| 現役並み所得者 | 9高入7（7割） 0高外7（7割） | 3割 |
| 一般・市町村民税非課税世帯 | 7高入一（8割） 8高外一（8割） | 2割 |
※市町村民税非課税世帯はもっと細かく分かれますが、一部負担金の割合は2割で一緒な為、まとめました。
一部負担金割合は、患者さんが医療機関受診の際に、保険適応の診療の負担割合が、2割、3割の2種類あります。
実際に、月ごとに診療報酬を作成し、保険診療報酬明細の総点から、患者一部負担金を引いた額が、保険者から医療機関に報酬が入る仕組みです。
医療事務が保険証確認を月1回行う理由
患者に保険証の提示をお願いしても、どうして保険証を提示しなければならないのか？を問われることもあります。
その為、患者さんに分かりやすいように説明するには、医療事務自身が保険証確認を理解しておく必要がありますよ。
患者さんの名前はAさん
Ａさんが、保険証を提示して頂ければ、３割負担でお支払になるのですが、
医療機関からレセプトといって月１枚、診療内容を保険者さんに提出をするんですね。
そのレセプトにＡさんの保険者番号、記号、番号を記載して提出をするんですが、
認められれば後から保険者さんから７割分が医療機関に支払われる仕組みになっていまして、
Ａさんが保険証を提示をして頂けないのであれば、Ａさんから全額を頂くことになりますが、よろしいでしょうか？
保険者ごとに、月１枚提出をするので、確認がとれないと全額自己負担になりますが・・・
Ａさんがせっかく保険料を保険者さんに払われているので、全額自己負担ですと、もったいないですが・・・
提示して頂ければ、保険扱いで計算いたしますが・・・いかがされますか？
このように、選択肢を患者さんに任せると、保険証を提示して頂ける場合が多いですので、もしも突っ込まれたら試してみて下さいね！
医療事務の保険証確認の注意点【国民健康保険被保険者資格証明書】
患者さんの中には『国民健康保険被保険者資格証明書』を持参される方も居られます。
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①レセコンに登録時の注意点
レセコンの登録画面に『国民健康保険被保険者資格証明書』を設定する場所があると思います。
わからなければ、レセコンの本をみたり、電話を掛けて調べて登録をしましょう。
『国民健康保険被保険者資格証明書』患者さん負担100％の国保の領収証を発行します。
国民健康保険被保険者資格証明書の設定をし、100％の領収証を発行する
100％の領収証に「但し、特別療養費代として」と記載する
100％の領収証に記載されている金額を患者さんから徴収する
市区町村国保の保険料の滞納の一部または全額を払い、クリニックで支払った領収証と特別療養費支給申請書を市区町村に提出をしたら、自己負担額を引いた額が、特別療養費として患者さんに返還される
②レセプト提出時の注意点
患者さんが100％全額自己負担を支払った後は『国民健康保険被保険者資格証明書用のレセプト請求』を行います。
実際に『国民健康保険被保険者資格証明書』の総括は別で作成し、国保連合会に提出します。
その為、対象の患者さんの紙レセプトを印刷し、上の余白に「特別療養費」と朱書で記入しましょう。
また、何故？100％患者さんから徴収するのに、レセプトを作成し提出しなければならないのか？と疑問が出て来ると思いますが、審査が通れば、患者さんに自己負担額を引いた額が、特別療養費として返還されるシステムになっているからです。
なので、医療機関としては、手間がかかりますが、総括別で提出する決まりがあります。
まとめ
- カルテがある場合の保険証確認は、カルテと患者さんに提示された保険証が同じかを確認し、違う場合は登録をしなおさないと、レセプト返戻になる
- 被保険者証と公費医療証の登録がある場合は、2つ揃えて確認が必要
- 公費医療証は、使用出来ない医療機関もあるので確認をしてから登録する
- 高齢受給者証の対象の方は、被保険者証と高齢受給者証の両方を確認する
- 保険証は月1回行うので、患者さんに説明できるように理解をしておく
- 国民健康保険被保険者資格証明書のレセコンの登録は100％自己負担を設定し、レセプト請求も別総括で行う
あくまでも私の経験上ですので、ご了承ください。
保険証確認は何度も行う事で、だんだん理解していくと思います。
その為、逃げずに保険確認を行って、慣れていきましょう！
医療事務の基礎知識がないと、医療事務になった時に覚えることが多すぎて、キャパオーバーになってしまう事もあるので、医療事務講座で勉強をしてみよう！
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