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医療事務講座で勉強をして資格を取られて、医療事務になられた方は、医療機関のレセプト点検に戸惑うことも多いと思います。
その理由は、医療事務講座は、レセプト作成の試験対策のことが多く、実際の医療機関で行うレセプト点検と違うことが多いから。
医療事務の経験者の私が、記事の前半で『医療事務の仕事内容の流れ＝レセプト業務になっている』を解説し、
後半では『レセプト点検コツ！実際のレセプト点検で行う事』と『実際に医師にレセプト点検をお願いする場合の注意点』について紹介するので、参考にしてくださいね！
この記事を読み終えることで、医療機関のレセプト点検のコツがわかると思います。
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目次
診療録（カルテ）の構成！記載されている項目を紹介
診療録（カルテ）は
- 1号用紙
- 2号用紙
- 3号用紙
で、構成されていて、カルテ記載を確認し、レセプト作成をしていきます。
診療録（カルテ）に記載されている項目は
- 氏名
- 生年月日
- 保険者番号・記号・番号
- 病名
- 受診年月日
- 主訴所見
- 行った処置行為
- 行った検査内容
- 投薬内容
です。
実際に、医療事務講座の場合、項目がカルテに綺麗に記載されて、それを見ながらレセプト作成していきます。
また、レセプト作成に必要な項目が、全てカルテに記載されているので、シンプルでみやすいカルテですね。
しかし、医療機関でレセプト点検を行う場合は、医療事務講座で出て来るようなカルテはないので、最初は戸惑う事が多くなります。
次は、実際の医療機関のレセプト業務になっている仕事内容の流れを紹介していきますね。
医療事務の仕事内容の流れ＝レセプト業務になっている
レセプト用紙をみると
診療録の1号用紙が、レセプトの一番上の部分
診療録の2号用紙、3号用紙が、病名より下のレセプトの摘要欄の部分
電子カルテやレセコンに記録されたら、レセプトに反映されます。
日々、流れ作業的に行っている、医療事務の仕事内容が、レセプトに関係してきます。
その主保険がレセプト請求先。
保険証が変更になっている場合は、主保険の記載を変更しなければ、以前の主保険先に、レセプト請求することになるので、注意が必要。
その保険指定がレセプト請求先。
主保険が変更になっている場合、割合変更になっている場合、公費の変更になっている場合、頭書きの保険変更を行わないと、以前の主保険先に、レセプト請求をすることになるので、注意が必要。
2号用紙の記載は、医師が行います。
後から、記載が出来ないように、日付印は詰めて押す。
2号用紙の記載の内容が、レセプト請求出来るものを、医療事務がみて判断をし、点数計算をするやり方を医療事務講座で勉強します。
医師が患者を選び診察を開始すると、2号用紙の画面が、医師の端末に開きます。
2号用紙の記載は医師のみ行えるので、医師指定になっている。
2号用紙で、レセプト請求出来るものを、処置行為に入力をされなければ、レセプト請求が出来ません。
2号用紙の記載の内容が連携して3号用紙に移るので、医師に2号用紙で算定、入力出来ていないものは、医師に確認が必要。
会計カードは医療事務講座で書き方を勉強をします。
過去のカルテをみて、同月算定不可のものを算定されていないか？
医療事務講座で勉強した会計カード、同日算定不可、同月算定不可、加算算定可能、など、頭の中で考え、レセプトをイメージして計算をしていく。
レセプトの内訳になります。
患者さんが加入している保険者が医療機関に払う報酬以外のものを、患者の自己負担の分を、領収証に記載されているか？確認をし、患者さんを呼び、お支払いをお願いする。
以上が、流れになります。
実際に、医療事務の新人さんは「レセプトをいつまで経ってもやらせてもらえない！」と仰る方も多いです。
しかし、日中の仕事内容がそのままレセプトになっているので、カルテ作成も、保険証確認も、会計で患者さんからお支払いをお預かりすることも、全てレセプトに関わっていますよ。
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医療事務講座のレセプト作成のやり方
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診療録（カルテ）1号用紙に記載されている内容でチェックすること
いつの分のレセプトを作成するのか？
作成する年月日の年齢は何歳か？
6歳未満の場合、加算が抜けていないか？
70歳以上？2割？3割？
75歳以上？1割？3割？
主保険のみの単独？
主保険と公費と併用？
公費のみの単独？
公費のみの併用？
そのレセプト作成に必要な傷病名の記載をされているか？
いつから傷病名開始なのか？
治癒？中止？の記載があるのか？
傷病名をみて、初再診の判断が出来、算定をしているか？
医療事務講座のレセプト作成の勉強時は、カルテに記載されている内容に間違いがない前提で、レセプト作成を行っていきます。
しかし、実際は生年月日や保険証入力が間違っていて、レセプト返戻が来ることが多いですね。
診療録（カルテ）2号用紙に記載されている内容でチェックすること
何日、診察を行ったのか？
検査だけで来た日はあるの？
実日数は実際何日なのか？
何時に来院されてのか？
何時に撮影したのか？
時間外加算が算定可能な医療機関のレセプト作成なのか？
初診時は算定可能なのか？再診料に含まれる処置なのか？
両側を2つ算定していないか？
片側を2つ算定出来る傷病名、記載がされているか？
同日再診で2回注射を行った。
何を確認し、どうレセプトの処理を行いますか？
カルテに記載されている薬名、書き方から判断し、内服？屯服？外用？記載の場所、計算方法が違います。
傷病名をみて、主病名をみて、処方されている薬をみて、処方されている薬の日数をみて、算定可能な加算は算定されていますか？
実際にレセプト点検を行う場合は、日中業務で電子カルテやレセコンに入力している内容が、そのままレセプトに移行します。
その為、日中業務を間違えなく処理することで、レセプト点検は楽になりますよ。
診療録（カルテ）3号用紙に記載されている内容でチェックすること
診療録の1号用紙で年齢をみて、診療録の2号用紙に記載されている内容をみて、診療録の3号用紙・会計カードを作成します。
その後、会計カードをみながら、レセプトに記入していきます。
その為、レセプトの記載を正しく行っているか？点数は間違えていないか？合計点数はあっているか？チェック。
実際に、記載漏れ、算定漏れが有ると減点になって点数が減っていきますので、基礎の勉強が大切になりますよ。
レセプト点検の勉強になる本も出版されているので、勉強をしたい方は購入を検討してみても良いかもしれません。
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レセプト点検コツ！実際のレセプト点検で行う事
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実際にどのようにチェックしていくのか？解説していきます。
①レセプトに傷病名の記載漏れはないか？
レセプト点検のメインは、病名の記載漏れを確認することです。
診療録1号用紙に、診察時に患者に診断した傷病名の記載はあっても、実際にその診断までに行った検査等の傷病名の記載がないこともあります。
医師は患者の訴えを聞き、疑って検査をし、症状にあった薬を処方し、診断、傷病名を付ける。
この診療を１日何十人と間違えずに行う事が医師の主な仕事になります。
医師も人間なので、何か抜けてしまうこともある。
病名をカルテに書くのを忘れてしまうことが多いので、レセプト点検を行って、病名の記載漏れがないかを確認します。
- 処方薬に対する傷病名の記載が、あるか？
- 処置の範囲に対する傷病名の記載が、あるか？
- 検査を行った理由の傷病名の記載が、あるか？
- 指導に対する傷病名の記載が、あるか？
- 先月の急性病名が、残っている？
- 先月の疑い病名が、残っている？
- 検査結果が出ているのに、疑い病名のままになっている？
慣れるまで時間がかかりますね。
修正や確認が必要なレセプトは、よけて後で確認を行います。
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②過剰請求をしていないか？
過剰請求をしてしまうと、レセプト査定になります。
その為、レセプト査定が起こらないように点検が必要です！
- 指導に対する傷病名がないのに、指導を算定している
- 加算に対する傷病名がないのに、加算を算定している
- 同日算定不可のものを算定している
- 同月算定不可のものを算定している
- 退院後１か月経過していないのに、算定している
- 院外処方なのに、院内処方で薬代を算定している
- 主たるものの算定なのに、全て算定している
- 再診料を算定する条件なのに、初診料を算定している
- 再診料を算定出来ない条件なのに、再診料を算定している
その為、気を付けてレセプト点検を行い、過剰請求を行っていたら修正を行いましょう！
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③算定漏れをしていないか？
レセプト請求の算定漏れをしていると、医療機関の損失になります。
その為、保険者からの報酬を得ることが出来ないので、レセプト点検が必要ですよ！
- 主病名の記載があり、指導を行っているのに指導が算定されていない
- 主病名に対する加算が算定出来る処方が行われているのに、算定されていない
- 院外処方箋が発行されているのに、院外処方箋代が算定されていない
- 検査に対する指導料が算定出来るのに、算定されていない
- 診療時間外に診療を行ったのに加算が、算定されていない
- 初診料を算定出来る条件なのに、再診料を算定している
- ２日分の便の検査を行ったのに、１日分の便の検査代しか算定されていない
- 検査結果で、追加の検査を行っていたのに算定されていない
2号用紙の主訴所見に医師が記載している指導料や検査が、処置行為の画面に記載されていないこともあるので、気を付けて点検を行いましょう！
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④レセプトに必要なコメントが入力されているか？
診療報酬点数本に記載されているレセプトに、必要なコメントが記載されているか？レセプト点検を行います。
- 算定を行った日付の記載が必要なのに、記載がされていない
- 算定を行った初回の記載が必要なのに、記載がされていない
- 1日何回？どのくらい使用するのか？の記載が必要なのに記載がされていない
- いつから服用をして、いつ検査を行って、いつ診断されたのか？の記載が必要なのに記載がされていない
- 生活保護の交付番号の記載がされていない
レセプトに必要な内容が記載されている場合は減点になるので、必要な内容を記載しているか？点検は提出前には必要ですよ。
医師に入力をお願いする場合は、まとめてお願いするのか？その都度お願いするのか？医療機関によって違うので確認が必要！
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⑤症状詳記が必要な場合、記載されているか？
医師によって症状詳記を書く条件が違いますので、確認が必要です！
- 検査を行う回数が増えてしまった場合
- レントゲンを行う回数が増えてしまった場合
- 薬の量が増えてしまった場合
何故、回数や量が増えてしまったのか？レセプト審査・査定が行われる可能性が高いので、傷病名の記載以外にも、治療が必要だった理由の記載（症状詳記）を医師が作成することがあります。
実際に医師にレセプト点検をお願いする場合の注意点
医療事務の仕事は、医師の仕事になりますので、医師に確認をお願いします。
実際に、傷病名を診断するのは、医師の仕事です。
その為、医療事務はおかしいな？と、思う事を医師に確認をするのが仕事ですよ。
医師にレセプト点検や確認をお願いする場合、言葉遣いに気を付けましょう！
①検査を行っているのに「検査病名」が見当たらない
検査を行っているのに検査病名が見当たらない場合は、検査代の報酬を得ることが出来ません。
病名がない＝過剰請求と判断される為、医師に病名の記載がないことを説明し、どうするか？判断をして頂きます。
医療事務
②検査結果が出ているのに「疑い病名」が残っている
疑い病名のほとんどは検査病名です。
検査結果が出たら、疑ったが違った。確定になった。医師に検査結果を診断して頂きます。
確定病名が診断されると算定可能なものもあるので、注意が必要です！
医療事務
③先月の「急性病名」が残っている
急性病名は、日々変化をしています。
その為、急性病名を残したままにしておいて良いのか？別の傷病名に変更になっていないか？医師に確認をします。
医療事務
④処方薬が出ているのに「病名が記載されていない」
薬が処方される場合は、確定病名が必要になります。
その為、薬が処方されているのに、確定病名の記載がない場合は、医師に確認をします。
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まとめ
実際のレセプト点検でチェックをするところ
- レセプトに傷病名の記載漏れはないか？
- 過剰請求をしていないか？
- 算定漏れをしていないか？
- レセプトに必要なコメントが入力されているか？
- 症状詳記が必要な場合、記載されているか？
実際、医師にレセプト点検をお願いする場合はどんな時？
- 検査を行っているのに「検査病名」が見当たらない
- 検査結果が出ているのに「疑い病名」が残っている
- 先月の「急性病名」が残っている
- 処方薬が出ているのに「病名が記載されていない」
あくまでも私の経験上ですので、ご了承ください。
働きながら、自宅学習が出来るので、仕事の理解度も増えますよ。
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