医療事務カルテを作成するところ＆紙カルテが読めない！投薬用語の読み方を紹介

レセプト業務は、診療録（カルテ）を見て作成するので、カルテの見方を理解していないと、レセプト作成も難しくなります。

医療事務の経験者の私が、記事の前半で『診療録（カルテKarute）とは？』を解説し、

後半では『カルテの見方と医療事務がカルテを作成するところ』と『紙カルテに記載されている投薬用語の読み方』について紹介するので、参考にしてくださいね！

この記事を読み終えることで、医療事務に必要な診療録（カルテ）のことが理解出来ると思います。

医療事務の資格取得をしていなくて、医療事務になった場合は、講座を受講して、基礎知識を勉強しよう！

診療録（カルテKarute）とは？

診療録（カルテKarute）とは、医師の診療記録カードのこと。

患者の症状、処置、経過などを記録しておくもの。

ドイツ語「カード」・日本語では「診療録」・海外では「Medical record」

診療記録とは

診療記録とは『診療録』『検査所見』『画像所見』『処方箋』『手術記録』『看護記録』『診療情報提供書』等について『作成』『記録』または『保存された書類』『画像』等の記録のこと。

公的な記録文書です。

また、診療記録は、紙カルテも電子カルテも同じです。

カルテの見方と医療事務がカルテを作成

カルテ用紙は3種類あります。

電子カルテ作成のやり方は、別記事で紹介しています。

2023年12月22日 医療事務にとって電子カルテは大変？難しい？楽？作成のやり方を紹介

①診療録（カルテ）1号用紙

1号用紙は、カルテの表紙です。

上半分と下半分に分けて紹介しますね。

1号用紙上半分

1号用紙上半分は、患者の個人情報を記入する場所ですので、医療事務が記入します。

患者さんに『受診者の住所』『電話番号』を問診票に記載してもらい、医療事務がカルテに記入。

また、保険証は、受診者に毎月提示をしてもらい、カルテの記載とあっているか？確認をします。

1号用紙下半分

1号用紙下半分は、患者の傷病名を記入する場所ですので、医師が記入します。

その為、傷病名を診断するのは医師ですので、1号用紙の下の部分は、医療事務は手を付けない方が良いですよ。

②診療録（カルテ）2号用紙

2号用紙は、医師が診察時に使用する用紙ですので、医療事務は基本記載は行いません。

2号用紙に日付印を押して、その下にスペースを取らずに医師は診療内容の記録をしていきます。

左半分にはＳＯＡＰ（ソープ）の記録

受診者の経過をカルテに記録するときの記入方法のひとつです。

医師は4つの項目に沿って記録していきます。

Ｓ＝主観的情報

ＳはsubjectiveのＳです。

受診者が話した内容から得た情報の記録です。

と訴えがあったことを

Ｓ：3日前・腹痛・下痢

医師は『患者主訴他覚所見＝主訴所見』で記録を残しておきます。

また、医療事務が、患者さんに受付で問診票を記載してもらう内容の1つが、Ｓになります。

Ｏ＝客観的情報

ＯはobjectiveのＯです。

診察や検査などから得られた客観的な情報の記録です。

その結果を

Ｏ：ＢＴ〇〇.〇℃・〇〇〇・・・

Ａ＝評価

ＡはassessmentのＡです。

医師の診断やＯとＳの内容を分析し総合的な評価の記録です。

Ａ：〇〇〇である

Ｐ＝治療計画

ＰはplanのＰです。

Ａであることで決定した治療の方針内容や生活指導などの記録です。

Ｐ：〇〇〇

投薬、注射、リハビリ、処置、手術などの指示、患者への説明、他の病院への紹介など記録します。

右半分には処方、手術、処置などの行ったものの記録

医師が受診者に行った投薬内容や処置などが記録されています。

など診療報酬代が記録されています。

紙カルテの場合は、ここに記載されている内容を医療事務が点数表から点数を拾い出し、点数計算を行います。

電子カルテの場合は、医師が処置行為の画面に、処方内容などの診療報酬で請求出来るものを入力していきます。

また、医師が全ての診療報酬で請求出来るものを把握している訳ではないので、医療事務が記録を確認し、必要によって医師に修正をお願いします。

③診療録（カルテ）3号用紙

3号用紙は、会計カードですので、医療事務が記入します。

医療事務が、1号用紙と2号用紙を見ながら、診療報酬代を計算（3号用紙）し、患者の領収証を作成します。

最初に、1号用紙の被保険者証を確認し、患者の自己負担割合を把握し、傷病名をみて指導料が算定出来るか？確認します。

次に、2号用紙の処置等が記載されているところの投薬内容や、処置、検査、指導料などを確認し、3号用紙にレセプト記載順に点数計算を行います。

紙カルテでレセコンを使用の場合は、紙カルテの3号用紙を確認し、2号用紙と照らし合わせて、レセコンに診療点数を入力して領収証を作成します。

電子カルテの場合は、2号用紙の記録に修正がない場合、2号用紙を記録すると3号用紙の画面に行きます。

最後に、3号用紙でレセプトに必要なコメントや同日算定不可や同月算定不可のものがないかを確認・記録し、領収証を作成します。

2024年1月14日 迷ったらコレ！おすすめ医療事務通信講座を紹介

紙カルテが読めない！どうしたら良い？

1つずつ解説していきます。

①医療事務の先輩に相談する

医療事務の先輩は、カルテを読むのが慣れていることも多いので、相談をしていました。

先輩の手があいているときに、わからないことを伝えて、教えて貰っていました。

だんだん医師の字の癖がわかってくると読めるようになってきますよ。

②看護師に相談する

医療事務の先輩に聞いても、わからない場合は、看護師に相談をしていました。

看護師は医療事務より医療用語が詳しいですし、カルテ以外にも医師の指示の字を解読をしている回数も多いです。

看護師は、忙しいので、聞いても大丈夫なタイミングで、教えて貰っていました。

③医師に読めないことを伝える

看護師に聞いても、わからない場合は、医師に直接質問をしていました。

医師にカルテが読めないことを伝えるのは、難しい仕事です。

機嫌が悪いと、怒られることもありますが、読めなければ直接医師に確認します。

紙カルテに記載されている投薬用語の読み方

紙カルテに記載されている投薬用語が読めないと、レセコンに処方内容の入力が出来ないです。

その為、投薬用語の読み方を紹介しますね。

処方内容の事例・入力方法

〇〇〇〇（5）1T 1✖vds 14TD

⇒〇〇〇〇（5）1日1回1錠 寝る前 14日分

薬品名（用量）1日量1日に飲む回数（1日量を1分割）✖飲み方・日数

〇△〇△（10）2T 2✖MA 14TD

⇒〇△〇△（10）1日2回1回1錠 朝夕 14日分

薬品名（用量）1日量1日に飲む回数（1日量を2分割）✖飲み方・日数

✖〇✖〇（10）6T 3✖nde 14TD

⇒✖〇✖〇（10）1日3回1回2錠 毎食後 14日分

薬品名（用量）1日量1日に飲む回数（1日量を3分割）✖飲み方・日数

2024年1月14日 迷ったらコレ！おすすめ医療事務通信講座を紹介

まとめ

あくまでも私の経験上ですので、ご了承ください。

診療録（カルテ）の見方は慣れるまで大変だと思いますが、医療事務が記載するところだけを先に覚えてしまった方が良いですよ。

また、計算方法は自分で勉強をしないと、教えてくれる医療機関は少ないです。